서식1		「전북청년 함께 두배적금」참여 신청서(온라인 작성)

○ 빈칸에 기입하거나, □에 ✓(체크)표 하세요

○ 기재사항의 허위․누락․착오로 인한 불이익은 신청자가 부담하므로 정확하게 작성해 주시기 바랍니다.

※ 관련 문의 : 신청자의 주민등록상 주소지 관할 읍면동 행정복지센터 및 콜센터(1660-2040)

저축

목적

다음 중 1항목 선택

□ 주거자금    □ 창업자금    □ 본인 및 자녀의 교육·훈련비

□ 대출상환    □ 결혼자금    □ 기타 꿈을 위한 준비자금

본인이 선택체크

유사 자산형성사업 참여 여부

□ 미참여 / □ 참여 (사업명 :       , 기간 :       , 수령액 :          )

Ⅰ. 기본정보

인적사항

신청자 이름

생년월일

성  별

□남  □여

주   소

연 락 처

휴대폰

이메일

비상연락망

(본인 외)

이  름

관  계

연락처

전북특별

자치도

거주기간

□ 1년 미만   □ 1년 이상 ~ 3년 미만

□ 3년 이상 ~ 5년 미만 □ 5년 이상

※ 전북특별자치도 최종 전입일로부터 공고일(‘24.3.18.)까지 기간

가구

및

소득

가구 특성

□ 기초생활보장급여 수급 가구     □ 법정 차상위계층 가구

□ 그 외 일반 가구

※ 기초생활, 법정차상위계층 가구 신청 제외대상

가구원 수

(신청자 포함)

□ 1인  □ 2인  □ 3인  □ 4인  □ 5인

□ 6인  □ 7인  □ 8인  □ 9인  □ 10인 이상(   인)

※ 건강보험 자격확인서 상 가구원수를 기재

근로사항

근로유형

□ 상용직(노동계약기간 1년 이상)    □ 임시직(노동계약기간 1개월 이상 1년 미만)

□ 일용직(노동계약기간 1개월 미만)  □ 기타(상용직, 임시직, 일용직 혼합)

현직장

근로기간

□ 1년 미만            □ 1년 이상 ~ 2년 미만

□ 2년 이상 ~ 3년 미만 □ 3년 이상

※ 현재 재직 중인 직장 취업일부터 공고일(‘24.3.18.)까지 기간

근 무 처

□ 전북특별자치도 내 지역          □ 전북특별자치도 외 지역

․ 근무처 명 :

․ 근로형태(행정기관 노동자인 경우만 기재) :

□ 무기계약 근로자           □ 기간제 근로자

․ 근무처 주소   :

․ 근무처 연락처 :

※ 공고일 현재 재직 중인 경우에만 해당 직장에 관하여 기재

Ⅱ. 납입금액

□ 매월 10만원

Ⅲ. 입금 받을

계좌

(은행명 :          / 계좌번호 :                         / 예금주 :       )

※ 적립금 중복납입 등으로 인한 환급금 발생시 입급 받으실 계좌(본인명의)를 기재

Ⅳ. 기타사항

「전북청년 함께 두배적금」을 알게 된 경로(복수 항목 선택 가능)

(□ TV 자막광고･신문 등 방송매체 □ 홈페이지(도, 시군, 청년센터 등) □ SNS(인스타그램) □ 현수막 □ 전광판, 버스 등 옥외매체 □ 지인소개  □ 기타)

1. 위 기재사실 및 제출서류에 허위가 있는 경우 선정이 취소될 수 있으며, 제출한 서류는 선정여부와 상관없이 일체 반환하지 않는 것에 동의합니다.

2. 위의 내용 및 사업 공고문과 신청 안내문을 확인하였고 해당내용에 동의합니다.

3. 신청조사와 별도로 가입기간 중 실시하는 확인조사를 통해 기준 부적합 시 중도해지하는 것에 동의합니다.

위와 같이 전북특별자치도「전북청년 함께 두배적금」참여를 신청합니다.

20  .    .    .

전북특별자치도지사, ○○시장‧군수 귀하

서식2		신청자격 자가진단 및 필수사항 확인·동의서(온라인 작성)

신청서 작성 전 아래 내용을 잘 읽으시고, 필수 사항 동의에 모두 체크해 주시기 바랍니다.

모두 확인, 동의하는 경우만 □전북청년 함께 두배적금□ 가입 신청이 가능합니다.

점 검 내 용

확인,동의

귀하는 공고일 기준 전북특별자치도 거주자입니까?

※ 주민등록초본 기준

예, 아니오

2. 귀하의 연령은 공고일 기준 18세 이상~39세 이하입니까?

※ 1984. 1.  1. ~ 2005. 12. 31.까지 출생자

예, 아니오

3. 귀하는 공고일 기준 이전 3개월(최소 2023.12.19.이전 부터, 주 15시간) 이상의 근로 경력이 있습니까? (사업자는 최소 2023. 9. 20. 이전 개업하고, 3개월(90일) 이상 사업체 운영)

※ 근로유형(상용직, 계약직, 일용직 등) 무관, 농어업인(단독,공동 경영주) 포함

예, 아니오

4. 상기 근로경력과 증빙서류를 제출할 수 있습니까?

※ 공고문에 제시된 제출서류를 참조하여 확인

예, 아니오

5. 계좌는 가입자 명의가 아닌 지자체 명의로 개설하며 그에 따라 관련 권한행사가 제한됨에 동의합니까?     ※ 가입자 임의로 적립금 인출·해지·담보제공 등의 권한을 행사할 수 없음

예, 아니오

6. 본 사업의 신청 제외 대상임에도 신청서를 제출한 경우, 가입자로 선정되더라도 전북특별자치도가 선정을 취소할 수 있음에 동의합니까?

① 기초생활 수급자 및 법정 차상위 계층

② 보건복지부 자산형성지원사업(희망키움통장Ⅰ·Ⅱ, 내일키움통장, 청년희망키움통장, 희망저축계좌Ⅰ·Ⅱ, 청년내일저축계좌) 참여자 및 수혜자

③ 고용노동부「청년내일채움공제｣, 중소벤처기업부 ｢청년재직자내일채움공제」, 통일부「미래행복통장」 참여자 및 수혜자

④ 전북특자도 지역정착 지원사업(전북형 청년수당), 전북형 청년활력수당, 익산형 근로청년수당, 김제 취업청년 정착수당, 청년 창업농 영농정착금 지원, 청년 어업인 영어정착지원 사업에 참여 중인 자(수혜자는 가능)

⑤ 익산시「청년자산형성통장」,무주군 ｢청년키움두배통장｣, 부안군「저소득층 청년희망통장」, 순창군「청년근로자 종자통장 지원사업」등 수혜자 및 참여 중인 자

⑥ 중앙부처 및 지자체의 자산형성지원사업 수혜자 및 참여 중인 자

⑦ ｢국가공무원법｣ 및 ｢지방공무원법｣ 상 공무원(임기제, 공무직 포함/단, 기간제 근로자는 가능), 국가‧지자체의 공공기관 임직원

⑧ 사치·향락·도박·사행 등 비사회적 업종 종사자 및 운영자 등

⑨ 군복무자 및 대체 근무자(산업기능요원, 사회복무요원 등)

⑩ 그 밖에 유사사업으로, 중복지원이 불가하다고 판단되는 사업

예, 아니오

7. 귀하는 귀하의 건강보험 가구소득이 기준 중위소득 140%를 초과하는 경우 사업대상에 제외됨에 동의합니까?

예, 아니오

8. 다음의 경우에는 중도해지가 되며, 본인 저축액과 이에 따른 이자만 지원됩니다. 확인하였습니까?

① 본인 희망 시 ② 총 6회 이상 미저축 ③ 가입기간 중 타 시도로 전출 ④ 유사 자산형성에 중복가입한 경우 ⑤ 가입자선정에 하자가 있는 경우	⑥ 가입기간 중 공무원으로 전환된 경우(공무직 포함) ⑦ 가입자 사망 ⑧ 가입기간 중 병역의무를 이행하게 된 경우 ⑨ 교육 및 컨설팅을 이수하지 않은 경우 ⑩ 본인명의 통장으로 지원금을 수령할 수 없는 경우(파산 및 신용불량자)
단, ⑥,⑦,⑧의 경우, 본인저축액과 매칭지원액이 지급됩니다.

예, 아니오

※ 제한된 예산으로 실시되는 사업으로 건강보험료 확인, 서류심사 등을 통해 선발하게 됩니다.

가입자격이 되어 신청서를 제출하여도 사업 참여자로 선정되지 않을 수 있습니다.

필수 제출서류 미비 등으로 인한 피해는 신청인의 책임입니다.(일체의 제출서류는 반환하지 않습니다.)

서식3		개인정보 수집 및 이용 동의서(온라인 작성)

【 개인정보 수집 및 이용 동의서 】

「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보를 수집합니다.

❑ 전북청년 함께 두배적금 사업의 대상자 선정 및 지급을 목적으로 개인정보를 수집하기 위하여 개인정보 보호법에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

❑ 수집･이용하는 개인정보의 항목

○ 성명, 주민등록번호, 주소(이력포함), 직업, 전화번호, 계좌번호, 병역사항, 근로사항(근무처, 고용기간, 근로형태, 급여 등), 건강보험료, 건강보험자격 및 자격득실(이력포함), 4대보험 가입내역, 원천징수 내역, 사업자등록, 농어업인등록, 차상위·기초생활수급자 여부, 가구원 수, 가구원 성명, 신청인과의 관계, 가구원 주민등록번호, 건강보험료 고지내역, 신용정보 조회

❑ 수집이용 기관 : 전북특별자치도, 시군, 읍면동 행정복지센터, 청년허브센터, 유사 자산형성사업 수행기관

❑ 개인정보 수집･이용 목적

○ 전북청년 함께 두배적금 사업의 대상자 선정 및 지급 업무처리를 위하여 개인정보를 수집합니다.

❑ 개인정보 보유 기간

○ 상기 개인정보는 해당 사업의 지원 종료 후 중복지급 및 분쟁 발생 시 증빙 목적을 위해 5년 동안 보유됩니다.

❑ 개인정보 수집･이용 동의 거부의 권리

전북청년 함께 두배적금 사업의 대상자 선정 및 지급 업무처리를 위하여 기본정보 이외의 추가정보를 수집하지 않으며, 미 동의시 전북청년 함께 두배적금 사업의 서비스가 일부 제한될 수 있습니다.

개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?	■ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보 수집 및 이용 동의서(고유식별정보)

❑ 전북청년 함께 두배적금 사업의 대상자 선정 및 지급 등의 업무처리를 위하여 다음과 같은 목적으로 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.

○ 대상자 선정 및 지급업무 처리(신청-접수-조사-결정-지급 등)

고유식별정보 수집 이용에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련법령에 의거하여 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드리며, 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ노동능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그 밖에 지원 대상자를 선정하기 위하여 필요한 정보 등 전북청년 함께 두배적금 사업 대상자를 선정하기 위하여 필요한 정보를 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의합니다.

20   년     월     일

전북특별자치도지사․○○ 시장․군수 귀하

서식4		개인(신용)정보 제3자 제공 동의서(온라인 작성)

개인(신용)정보 제3자 제공 동의서【전북청년 함께 두배적금】

전북특별자치도청과 농협은행의 적금상품 가입 및 계좌 관리를 위하여 본인의 개인(신용) 정보를 제3자(농협은행)에 제공하고자 하는 경우「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」, 「개인정보보호법」등 관계 법령에 따라 본인의 동의가 필요합니다.

❑ 제공받는 자 : NH농협은행

❑ 제공받는 자의 이용 목적 : 전북청년 함께 두배적금 상품 가입 및 계좌 관리

❑ 개인정보 보유 및 이용기간 : 거래 종료일로부터 5년까지 보유·이용

○ 위 보유 기간에서의 거래 종료일이란 ‘계약상 일련의 과정 및 서비스가 종료한 날 중 가장 나중에 도래한 사유를 기준으로 판단한 날’을 말합니다.

○ 거래 종료일 후에는 제공받는 자의 금융사고, 조사, 분쟁 해결, 민원 처리, 법령상 의무이행을 위한 목적으로만 보유·이용됩니다.

❑ 개인(신용)정보 제공 동의 거부의 권리 및 불이익

○ 귀하는 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 위 개인(신용)정보 제공에 관한 동의는 “거래 계약의 체결 및 이행을 위한” 필수적 사항이므로, 위 사항에 동의하셔야만 거래관계의 설정 및 유지가 가능합니다.

❑ 개인(신용)정보 제공 항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 월 납입금액

위 개인(신용) 정보 제공에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

20   년     월     일

전북특별자치도지사․○○ 시장․군수 귀하

서식5		행정정보 공동이용 사전동의서

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 전북특별자치도, 시군, 읍면동 행정복지센터

2. 이용목적 : 전북청년 함께 두배적금 사업 대상자 선정 후 모니터링 목적

3. 공동이용 행정정보(구비서류) : 371(주민등록표 등·초본 A형)

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니까?

□ 동의함	□ 동의하지 않음

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

2024 년     월   일

성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

전북특별자치도지사․○○ 시장․군수 귀하

서식6		고용·임금 확인서

피고용자	성 명					생년월일
	주 소
	노동(작업)내용 (구체적으로 기재)
고 용 기 간			년 월 일부터 년 월 일 현재까지 (총 개월 일)
임 금 지 급 형 태	일당제		1일 임금 : 원
			월평균 고용일수 : 일
	월 급제	구 분 (단위:원)	년 월	년 월	년 월		년 월	년 월		년 월	년 월
		근로일수
		기 본 급
		각종 수당
		기타금액 (여비, 차량유지비 등)
		합계 금액
상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되었음을 확인합니다. 년 월 일 ○ 사 업 장 명 : ○ 사 업 장 주 소 : ☎ 전화번호 : ○ 사업자등록번호(고유번호증) : ○ 사 업 주 명 : (직인) ○ 작 성 자 : 직책 성명 (인)
신청자 본인은 위 내용이 사실임을 서약합니다. 신청자 성명 : (서명 또는 인)
※ 허위사실을 기재하였을 경우 「전북청년 함께 두배적금」 대상자 선정에서 제외됨은 물론, 사업 참여 중이더라도 언제든지 선정이 취소될 수 있습니다. ※ 임금이체 통장사본 및 재직증명서 별도 제출 전북특별자치도지사‧○○시장‧군수 귀하